Ανδρική & Γυναικεία Υπογονιμότητα

Υπογονιμότητα είναι η αδυναμία του ζευγαριού στην επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από ένα χρόνο προσπάθειας, ειδικά αν η γυναίκα είναι μικρότερη των 35 ετών. Η υπογονιμότητα δεν κάνει διακρίσεις. Αφορά εξίσου τόσο τις γυναίκες, όσο και τους άνδρες, για το λόγο αυτό, και οι δύο σύντροφοι πρέπει να πάρουν ενεργό μέρος στην διαδικασία της διάγνωσης και της θεραπείας. Περίπου 40% των περιπτώσεων αφορούν τη γυναίκα, 40% τον άνδρα και 20% και τους δύο.  Στις περιπτώσεις που η γυναίκα είναι μεγαλύτερη των 35 ετών, καλό είναι να απευθύνεται στο γιατρό μετά από έξι μήνες προσπάθειας χωρίς αποτέλεσμα.

Διάγνωση και Αντιμετώπιση της Υπογονιμότητας

Κατά την πρώτη επίσκεψη του ζευγαριού στο Κέντρο, εκτός από την ολοκληρωμένη γυναικολογική και ανδρολογική εξέταση, λαμβάνεται πλήρες ιατρικό ιστορικό στο οποίο θα πρέπει να αναφερθούν προηγούμενες αναπαραγωγικές ή άλλες θεραπείες. Με τον τρόπο αυτό, θα γίνει η διάγνωση και θα αποφασιστούν οι ιατρικές εξετάσεις που θα πρέπει να ακολουθήσουν ώστε να καθοριστεί καλύτερα η θεραπεία που θα προτιμηθεί για την συγκεκριμένη περίπτωση. Η επιλογή της θεραπείας θα εξαρτηθεί από:

  • την ηλικία
  • τη διάρκεια της υπογονιμότητας
  • τις προηγούμενες θεραπείες, αν υπάρχουν

Τέλος, θα αναλυθούν οι υπάρχουσες μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (φαρμακευτική διέγερση ωοθηκών, ενδομητρική σπερματέγχυση – IUI, ενδομητροσαλπιγγική έγχυση σπερματοζωαρίων – FSP, ενδομητροσαλπιγγοπεριτοναϊκή έγχυση σπερματοζωαρίων – IUTPI, κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση – IVF, μικρογονιμοποίηση – ICSI), καθώς και τα ποσοστά επιτυχίας της κάθε μεθόδου.

Γυναικεία υπογονιμότητα

Στην εποχή μας το ποσοστό υπογονιμότητας έχει αυξηθεί κυρίως λόγω της αυξημένης ηλικίας της γυναίκας. Πολλές γυναίκες επιλέγουν σήμερα να καθυστερήσουν την απόκτηση παιδιών για επαγγελματικούς ή οικονομικούς λόγους. Εκτιμάται ότι τουλάχιστον το 20% των γυναικών θα αποφασίσει να αποκτήσει το πρώτο παιδί μετά τα 35. Επιπλέον, η έκρηξη πληροφοριών που αφορά τις τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και ιδιαίτερα την εξωσωματική γονιμοποίηση, δίνουν μία ψευδή αίσθηση σιγουριάς στις γυναίκες επιλέγοντας να καθυστερήσουν την απόκτηση παιδιών. Αν και είναι γενικά γνωστό ότι η γονιμοποιητική ικανότητα μειώνεται με την πάροδο των ετών, οι γυναίκες δεν έχουν συνειδητοποιήσει τον κρίσιμο ρόλο που παίζει η ηλικία.

Στην δεκαετία των 20 ετών συμβαίνει το αποκορύφωμα της γονιμοποιητικής ικανότητας, που αρχίζει να μειώνεται δραστικά μετά τα 35. Στην ηλικία των 40 ετών, η ικανότητα αυτή μειώνεται στο 30 με 50%. Πολλές είναι οι αιτίες για το γεγονός αυτό, αλλά η σπουδαιότερη αφορά την ποιότητα και την ποσότητα των ωαρίων που βρίσκονται στις ωοθήκες. Αντίθετα από τους άνδρες που συνεχίζουν να παράγουν καινούργια σπερματοζωάρια σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους, οι γυναίκες έχουν ένα ορισμένο αριθμό ωαρίων από τη στιγμή της γέννησής τους, που κυμαίνεται από 1 – 2 εκατομμύρια κατά τη γέννηση και μειώνεται στα 300.000 περίπου κατά την εφηβεία. Από αυτά τα ωάρια μόνο το 1% θα ωριμάσουν και θα φτάσουν στην ωοθυλακιορρηξία, ενώ όλα τα υπόλοιπα θα απορροφηθούν από τον οργανισμό. Η απώλεια των ωαρίων επιταχύνεται όταν η γυναίκα φτάσει τα 35, με αποτέλεσμα την μείωση της γονιμοποιητικής ικανότητας. Επίσης, η ποιότητα των ωαρίων φθίνει, με αποτέλεσμα την αδυναμία ή δυσκολία τους να γονιμοποιηθούν από το σπερματοζωάριο. Τέλος, τα χρωμοσωμιακά προβλήματα που παρουσιάζουν τα ωάρια των μεγαλύτερων γυναικών ευθύνονται για τον αυξημένο αριθμό αποβολών και ανωμαλιών που είναι δυνατόν να παρουσιάσουν τα παιδιά που τελικά θα γεννηθούν.

Αίτια γυναικείας υπογονιμότητας

Πέρα από το θέμα της αυξημένης ηλικίας, τα αίτια που ενδεχομένως προκαλούν γυναικεία υπογονιμότητα είναι συνήθως:

  • οι διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας
  • ο σαλπιγγικός και περιτοναϊκός παράγων
  • οι διαταραχές της τραχηλικής βλέννας
  • η ανεξήγητη υπογονιμότητα

Και οι ανωμαλίες της μήτρας όμως είναι δυνατόν να επηρεάσουν σημαντικά την γονιμοποιητική ικανότητα της γυναίκας. Μερικές γυναίκες έχουν μήτρα με κάποια ανωμαλία από τη γέννησή τους (συγγενής ανωμαλία), ενώ άλλες αναπτύσσουν κάποια ανωμαλία μετά από επέμβαση ή φλεγμονή (επίκτητη ανωμαλία). Τα προβλήματα υπογονιμότητας που οφείλονται στον παράγοντα της μήτρας αφορούν τα ινομυώματα, τις συγγενείς ανωμαλίες, το σύνδρομο Asherman, και την αδενομυώση.

Ανδρική υπογονιμότητα

Η υπογονιμότητα δεν αποτελεί αποκλειστικά «γυναικείο πρόβλημα». Περίπου στο 40% των υπογόνιμων ζευγαριών, το πρόβλημα βρίσκεται στους άνδρες, ενώ μερικές μελέτες ανεβάζουν το ποσοστό αυτό ακόμα και στο 50%. Η πιο συχνή αιτία υπογονιμότητας στους άνδρες είναι η αδυναμία του οργανισμού να παράγει ικανοποιητικό αριθμό υγιών σπερματοζωαρίων. Υπογονιμότητα στον άνδρα μπορεί να προκληθεί από φλεγμονές, παρωτίτιδα, κρυψορχία, από σοβαρή σωματική κάκωση που καταστρέφει ή εμποδίζει την παραγωγή σπέρματος ή από αντισώματα του σπέρματος που είναι δυνατόν να βρίσκονται τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα.

Επιπλέον, για να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, το σπέρμα πρέπει να έχει ικανοποιητικό όγκο, τα σπερματοζωάρια πρέπει να είναι ζωηρά, δεν πρέπει να συγκολλούνται μεταξύ τους, πρέπει να είναι σχετικά φυσιολογικά όσον αφορά στο σχήμα και το μέγεθος και δεν πρέπει να επηρεάζονται αρνητικά από αντισπερματικά αντισώματα. Τέλος, πρέπει να έχουν την ικανότητα να διαπεράσουν την τραχηλική βλέννα και να ξεπεράσουν ένα σημαντικό αριθμό εμποδίων μέχρι να φτάσουν τις σάλπιγγες και να συναντήσουν το ωάριο. Η βασική διάγνωση των ανδρών περιλαμβάνει, στην αρχική επίσκεψη, ανάλυση του ιατρικού ιστορικού και την τρέχουσα κατάσταση της υγείας τους.

Οι παθήσεις του παρελθόντος που είναι δυνατόν να επηρεάσουν την γονιμοποιητική ικανότητα των ανδρών περιλαμβάνουν:

  • Παρωτίτιδα μετά την εφηβεία
  • Θεραπεία για κήλη
  • Αθλητικές κακώσεις στη βουβωνική χώρα
  • Ιστορικό κρυψορχίας

Το σεξουαλικό ιστορικό των ανδρών είναι δυνατόν να επηρεάσει τη γονιμοποιητική τους ικανότητα όπως:

  • Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα
  • Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος
  • Προστατίτιδα
  • Ανικανότητα ή προβλήματα στην εκσπερμάτιση
  • Ορισμένα φάρμακα
  • Υπερβολικό κάπνισμα, ποτό ή ναρκωτικά είναι δυνατό να επηρεάσουν την ποιότητα του σπέρματος

Η γενική εξέταση των ανδρών περιλαμβάνει τα εξής:

  • Την ανάπτυξη των τριχών στην περιοχή των γεννητικών οργάνων που πρέπει να έχουν τριγωνικό σχήμα και να ανεβαίνουν προς τον ομφαλό.
  • Την παρατήρηση του πέους για τυχόν ανωμαλίες.
  • Την παρατήρηση του οσχέου με ιδιαίτερη προσοχή στο μέγεθος και την υφή των όρχεων για την πιθανή ύπαρξη κιρσοκήλης.
  • Τον προστάτη.

Εξέταση σπέρματος (Διαδικασία – Εξετάσεις)

Η ανάλυση σπέρματος εξετάζει τον όγκο, τον αριθμό των σπερματοζωαρίων και τη μορφολογία τους. Σε ειδικά διαμορφωμένο δωμάτιο του Κέντρου, ο άνδρας καλείται να δώσει με αυνανισμό ένα δείγμα σπέρματος που συγκεντρώνεται σε ευρυστόμιο, αποστειρωμένο δοχείο. Στο φυσιολογικό σπέρμα, ο μέσος συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων κυμαίνεται από 40 μέχρι 400 εκατομμύρια. Εκτός από τα σπερματοζωάρια το σπερματικό υγρό περιέχει φρουκτόζη, που προμηθεύει ενέργεια στο σπέρμα, αλκάλια που το προφυλάσσουν από την οξύτητα της ουρήθρας και του κόλπου, προσταγλαδίνες που προκαλούν συσπάσεις στην μήτρα και τις σάλπιγγες για να βοηθηθεί η προώθηση του σπέρματος, βιταμίνη C, ψευδάργυρο και μερικά στοιχεία ακόμη. Το σπέρμα είναι δυνατόν να μεταφέρει έναν αριθμό ασθενειών συμπεριλαμβανομένου και του AIDS, το υγιές όμως σπέρμα δεν περιέχει τίποτα βλαβερό για την υγεία.

Αξιολόγηση του σπέρματος

Τι θεωρείται φυσιολογικό στο σπέρμα όμως; Σύμφωνα με τα δεδομένα της παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας:

  • Ρευστοποίηση του δείγματος μέσα σε 60 λεπτά από την εκσπερμάτιση.
  • Ομογενής μορφή δείγματος
  • Όγκος: 1,5 κυβ.εκ. ή περισσότερο θεωρείται φυσιολογικό.
  • pH: 7.2 ή περισσότερο.
  • Συγκέντρωση σπερματοζωαρίων: 15×106 σπερματοζωάρια/κυβ.εκ. ή περισσότερο.
  • Συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων: 23×106 σπερματοζωάρια/κυβ.εκ. ή περισσότερο.
  • Κινητικότητα: 32% ή περισσότερο προωθητική ικανότητα, βαθμού α και β ή 40% ή περισσότερο προωθητική ικανότητα, βαθμού α, β και γ
  • Μορφολογία: 4% φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων ή περισσότερες (σύμφωνα με τα αυστηρά κριτήρια κατά Kruger)
  • Ζωτικότητα: 58% ή περισσότερα σπερματοζωάρια ζώντα (που δεν χρωματίζονται δηλαδή από τη ειδική χρωστική ουσία της εξέτασης).
  • Λευκά αιμοσφαίρια: Λιγότερα από 1×106 /κυβ. εκ.
  • Immunobead test: Λιγότερα από 50% κινουμένων σπερματοζωαρίων με επιφανειακά αντισώματα.
  • MAR test: Λιγότερα από 50% κινουμένων σπερματοζωαρίων με συγκολλήσεις σφαιριδίων.

Ανεξήγητη υπογονιμότητα

Η ανεξήγητη υπογονιμότητα αφορά ζευγάρια τα οποία, χωρίς εμφανή αιτία, δεν μπορούν να συλλάβουν. Από τα ζευγάρια που απευθύνονται για υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, περίπου το 30% πάσχουν από ανεξήγητη υπογονιμότητα.

Ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα κατατάσσονται σε δύο ομάδες. Η μία ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς που δεν έχουν κανένα πρόβλημα και όμως δεν συλλαμβάνουν. Η άλλη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν κάποιο πρόβλημα, αλλά είναι τόσο δυσδιάκριτο που είναι δύσκολο να αποκαλυφθεί. Μία γυναίκα θεωρείται ότι πάσχει από ανεξήγητη υπογονιμότητα όταν έχει κανονική ωοθυλακιορρηξία, διαβατές σάλπιγγες χωρίς συμφύσεις ή ενδομητρίωση, συχνές επαφές, ιδιαίτερα τις ημέρες της ωοθυλακιορρηξίας (10η – 14η του κύκλου) χωρίς αποτέλεσμα όμως για ένα χρόνο τουλάχιστον, και ο άνδρας έχει φυσιολογική παραγωγή σπέρματος. Με αυτά τα κριτήρια, περίπου το 10% όλων των υπογόνιμων ζευγαριών έχει ανεξήγητη υπογονιμότητα αν και το ποσοστό αυτό καθορίζεται τόσο από την αποτελεσματικότητα των ελέγχων όσο και από το είδος της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται. Γεγονός είναι ότι όσο πιο λεπτομερής είναι ο έλεγχος, τόσο μικραίνει και το ποσοστό της ανεξήγητης υπογονιμότητας.

Πιθανές αιτίες ανεξήγητης υπογονιμότητας

 

Ανωμαλίες των σαλπίγγων: Είναι δυνατόν να υπάρχει μία δυσδιάκριτη διαταραχή στο μηχανισμό κατά τον οποίο οι κροσσοί συλλαμβάνουν το ωάριο μετά την ωοθυλακιορρηξία, για να το οδηγήσουν προς την μήτρα.

Διαταραχές ωχρινικής φάσης: Ωχρινική είναι η φάση του κύκλου μετά την ωοθυλακιορρηξία. Εάν για κάποιο λόγο είναι ανεπαρκής, τότε υπάρχει διαταραχή της ωχρινικής φάσης. Το ωχρό σωμάτιο, (το ωοθυλάκιο μετά την ωοθυλακιορρηξία), παράγει μία ορμόνη, την προγεστερόνη, απαραίτητη στην προετοιμασία του ενδομητρίου για να δεχτεί το γονιμοποιημένο ωάριο. Η ύπαρξη πιθανής διαταραχής της ωχρινικής φάσης ελέγχεται είτε με μετρήσεις της προγεστερόνης στο αίμα που γίνονται σε διαφορετικές ημέρες μετά την ωοθυλακιορρηξία, είτε με βιοψία του ενδομητρίου.

Λοιμώξεις: Μερικές λοιμώξεις ευθύνονται για ορισμένες περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητα, όπως το μυκόπλασμα ή τα χλαμύδια που είναι δυνατόν να βρίσκονται σε τέτοιους αριθμούς που αν και δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν κατά την εξέταση, προκαλούν ωστόσο υπογονιμότητα.

Ανοσολογικοί παράγοντες: Το ανοσολογικό σύστημα της γυναίκας είναι δυνατόν να αντιδρά στο σπέρμα και να το καταστρέφει, να το ακινητοποιεί, ή να του προκαλεί συγκολλήσεις. Ορισμένες γυναίκες επίσης αναπτύσσουν μία ανοσολογική αντίδραση στο εξωτερικό περίβλημα (διαφανή ζώνη) του ωαρίου που εμποδίζει τα σπερματοζωάρια να το διαπεράσουν.

Αδυναμία του σπέρματος να διεισδύσει το ωάριο: Μερικοί άνδρες έχουν φυσιολογικό αριθμό σπερματοζωαρίων, αλλά δεν έχουν την ικανότητα να γονιμοποιήσουν το ωάριο. Ο μοναδικός τρόπος να γίνει η διάγνωση αυτή είναι μόνο με την εξωσωματική γονιμοποίηση, και με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης ICSI.

Αντιμετώπιση ανεξήγητης υπογονιμότητας

 

Ο τρόπος αντιμετώπισης των ζευγαριών με ανεξήγητη υπογονιμότητα ποικίλει, ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας και τη χρονική διάρκεια της υπογονιμότητας. Σε γενικές γραμμές, τα ζευγάρια αυτά αντιμετωπίζονται αρχικά με απλές και ήπιες τεχνικές κι αν δεν υπάρξει αποτέλεσμα, συνεχίζουν σταδιακά σε πιο πολύπλοκες τεχνικές. Το πρώτο βήμα αντιμετώπισης αποτελεί η απλή αναμονή, μετά η πρόκληση ωοθηλακιορηξίας με κλομιφένη ή με αναστολέα αρωματάσης, ακολουθεί ή σπερματέγχυση με ή χωρίς πρόκληση ωοθηλακιορηξίας και τέλος η εξωσωματική γονιμοποίηση.

Όσον αφορά στη σύγκριση μεταξύ σπερματέγχυσης με πρόκληση ωοθηλακιορηξίας και εξωσωματικής γονιμοποίησης υπάρχουν δεδομένα από τρεις μεγάλες εργασίες [1, 2, 3] που δείχνουν πως δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ των δύο αυτών τεχνικών. Επιπλέον, οι πιθανότητες πολύδυμης εγκυμοσύνης είναι ίδιες και στις δύο τεχνικές. Τέλος, το κόστος της σπερματέγχυσης μπορεί να φτάσει και στο ένα όγδοο του κόστους της εξωσωματικής γονιμοποίησης, με μικρότερη χρήση ορμονών και μικρότερη ψυχική και σωματική επιβάρυνση.

Στο κέντρο μας χρησιμοποιείται η πρωτοποριακή μέθοδος σπερματέγχυσης, η ενδομητροπεριτοναΪκή σπερματέγχυση (IUTPI) με ποσοστά επιτυχίας που φτάνουν το 30%.

Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. (2012). In vitro fertilization for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev. CD003357.

Ray A, Shah A, Gudi A, Homburg R. (2012). Unexplained infertility: an update and review of practice. Reprod Biomed Online. 24(6): 591-602

Custers IM, König TE, Broekmans FJ, Hompes PG, Kaaijk E, Oosterhuis J, Mochtar MH, Repping S, van Wely M, Steures P, van der Veen F, Mol BW. (2011). Couples with unexplained subfertility and unfavourable prognosis: a randomized pilot trial comparing the effectiveness of in vitro fertilization with elective single embryo transfer versus intrauterine insemination with controlled ovarian stimulation. Fertil Steril. 96(5): 1107-1111.