Φτωχές απαντήτριες: Βάσει των κριτηρίων Bologna είναι οι γυναίκες με 1) ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, 2) προηγούμενους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης με φτωχή ανταπόκριση (3-5 ωάρια) αλλά με τη συνήδη δόση φαρμάκων (3 – 5 ωάρια), 3) λίγες καταβολές ωοθυλακίων και χαμηλή AMH (ορμόνη Anti-MÜllerian 0.5-1.1ng/ml)
Ο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Δρ Λεωνίδας Μαμάς, στα πλαίσια του 13ου Πανελληνίου Συνεδρίου Μαιευτικής – Γυναικολογίας, παρουσίασε μια ομιλία, με θέμα: «Ορισμός και Διάγνωση φτωχών απαντητριών» σα προσκεκλημένος ομιλητής.
Ορισμός
Οι φτωχές απαντήτριες (ΦΑ) αποτελούν ένα δύσκολο κι επίκαιρο θέμα της μοντέρνας αναπαραγωγικής ιατρικής. Μια γυναίκα μπορεί να χαρακτηριστεί σαν φτωχή απαντήτρια όταν η ανταπόκριση της στη διέγερση των ωοθηκών κατά τη διάρκεια κάποιας διαδικασίας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν είναι αυτή που αναμένεται. Παρ’όλο ότι η πρώτη περιγραφή των ΦΑ έχει γίνει με το ξεκίνημα της εξωσωματικής γονιμοποίησης 35 χρόνια πριν, δεν υπήρχε μια συμφωνία των ειδικών ως προς τον ορισμό τους και αυτό είναι φανερό σε ποικίλες επιστημονικές έρευνες. Η αιτία αυτής της ασυμφωνίας ήταν η χρήση διαφορετικών κριτηρίων από κάθε επιστημονική ομάδα όπως η ηλικία, επίπεδα ορμονών, αριθμός ωοθυλακίων κι ωαρίων. Για την αποφυγή αυτής της σύγχησης το 2011 συγκροτήθηκε μια ειδική ομάδα από την ESHRE (Ευρωπαϊκή Εταιρεία ανθρώπινης αναπαραγωγής και εμβρυολογίας) η οποία δημοσίευσε τα κριτήρια της Μπολόνια (Bologna criteria) για τον καθορισμό των ΦΑ. Τα κριτήρια αυτά ήταν απλά, σύμφωνα με τα οποία για να οριστεί μια γυναίκα σαν ΦΑ, πρέπει να πληρεί δύο από τα παρακάτω χαρακτηριστικά:
- Ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, ή παρουσία παραγόντων ρίσκου (γενετικές ή επίκτητες διαταραχές, πχ σύνδρομο Turner’s, χειρουργική επέμβαση ωοθηκών, ενδομητριώματα, κύστες, χημειοθεραπία).
- Προηγούμενοι κύκλοι IVF με φτωχή ανταπόκριση (αναβληθέντες κύκλοι ή λιγότερα από τρια ωάρια).
- Ανώμαλο τεστ για το απόθεμα ωοθηκών: Λίγες καταβολές ωοθυλακίων ή χαμηλή ΑΜΗ (ορμόνη Anti-Mullerian).
Από τη στιγμή που δημοσιεύτηκαν τα κριτήρια της Μπολόνια και λόγω καινούριων δεδομένων, ξεκίνησαν πολλές συζητήσεις για την εγκυρότητα και χρησιμότητα των κριτηρίων αυτών, ακόμα και από τους ίδιους τους θεμελιωτές τους. Οι περισσότερες συζητήσεις κατέληξαν πως τα κριτήρια της Μπολόνια παραμένουν μια ρεαλιστική προσέγγιση των ΦΑ και δεν υπάρχει ανάγκη τροποποίησής τους.
Συχνότητα και Διάγνωση
Η συχνότητα των ΦΑ κυμαίνεται από 10-24% των ζευγαριών που υπόκεινται σε εξωσωματική γονιμοποίηση και σύμφωνα τελευταία δεδομένα του 2015 μπορεό να φτάνει μέχρι το 34%, ενώ στο γενικό πληθυσμό μπορεί να φτασει το 10% των γυναικών μικρότερες από 40 ετών. Μια online έρευνα ανάμεσα σε 196 κέντρα εξωσωματικής με 124.700 κύκλους, αποκάληψε την ανομοιογένεια μεταξύ των παραγόντων που χρησιμοποιούνται για την διάγνωση των ΦΑ. Οι παράγοντες αυτοί περιελάμβαναν των αριθμό ωοθυλακίων δύο μέρες πριν την ωοληψία, το επίπεδο οιστραδιόλης ή ένα συνδυασμό παραγόντων που περιελάμβανε τη χρήση της FSH, της οιστραδιόλης και της ΑΜΗ καθώς και τις καταβολές των ωοθυλακίων.
Σύμφωνα με τη δική μας εμπειρία στις ΦΑ ο καλύτερος και πιο αποτελεσματικός τρόπος διάγνωσης είναι ο συνδυασμός των παρακάτω:
- Κολπικό υπερηχογράφημα 2ης/3ης ημέρας κύκλου για έλεγχο καταβολών ωοθυλακίων και αποκλεισμό λειτουργικών κύστεων.
- Έλεγχος ορμονών: FSH, οιστραδιόλη (την ίδια ημέρα με το υπερηχογράφημα) και μέτρηση ΑΜΗ (οποιαδήποτε ημέρα του κύκλου).
Ενώ υπάρχουν και γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται σωστά στη διέγερση και είναι μικρότερες των 40 ετών, το πρόβλημα γίνεται πιο έντονο σε αυτές που είναι άνω των 40. Είναι σημαντικό λοιπόν να γίνει μια προτροπή στη σύγχρονη γυναίκα και να ευαισθητοποιηθεί ώστε να μην καθυστερεί την τεκνοποίηση. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν λόγω καριέρας ή επιλογών τότε θα πρέπει να ελέγχει την AMH και να εξετάσει την περίπτωση της κρυοσυντήρησης ωαρίων.
Στο κέντρο μας έχοντας μακρόχρονη εμπειρία γυναικών με φτωχή ανταπόκριση, αυξημένη FSH και χαμηλή AMH, με δημοσιευμένες εργασίες σε διεθνή ιατρικά περιοδικά και παρουσιάσεις σε συνέδρια εξατομικεύουμε τα πρωτόκολλά μας με ήπια διέγερση των ωοθηκών να έχουμε καλής ποιότητας ωάρια παρά τον μικρό αριθμό τους που θα μας επιτρέψουν να έχουμε και καλής ποιότητας έμβρυα.